Klinisk psykologi med psykodynamisk inriktning

Jag kommer i denna text diskutera kring hur affekter kan användas som försvar. Först ska jag lite kort redogöra för olika sätt affekter används i Malans modell. Sedan ska jag utifrån exemplet ”defensive crying” diskutera hur affekter kan användas som försvar samt för- och nackdelar med detta. Slutligen kommer jag att problematisera kring hur detta påverkar själva behandlingsarbetet.

I Malans modell delas affekter upp efter vilka funktioner de har för en individ. Den första uppdelningen man kan göra är den mellan adaptiv affekt som aktiverar beteenden, som placeras under ”F-hörnet” (F) i Triangle of Conflicts, och inhibitorisk affekt som placeras under ”A-hörnet” (A).

• Aktiverande affekter motiverar beteenden och orsakar ett väl avvägd utflöde av energi, rörelse utåt eller större öppenhet.
• Inhiberande affekter hindrar eller dämpar beteenden genom att göra individer blyga, tillbakadragna, avstängda osv. Denna typ av affekt kan vara adaptiv i vissa situationer om den är väl avvägd men maladaptiv om den är för stor eller för liten.

Affekter kan också användas defensivt som försvar för att undvika en annan affekt eller för att attackera självet. Dessa affekter hamnar under ”D-hörnet” (D) i Malans modell.

Affekter kan alltså ”användas” på tre olika sätt. Viktigt att påpeka är att vissa affekter kan användas på samtliga sätt. Dvs. både vara försvar (D), inhibitorisk (A) och adaptiv (F).

Som utgångspunkt för mina diskussioner kring hur affekter kan användas som försvar har jag valt har ett exempel från boken där de talar om hur sorg kan användas som ett försvar (defensive crying). ”Jag bara gråter och gråter och det känns som om tårarna aldrig tar slut.”

”Defensiv crying” leder till att individen känner sig deprimerad, har en känsla av hjälplöshet och av att vara ett offer. Det är ett intressant begrepp från många aspekter.

Om man genomgått någonting jobbigt i livet kan det vara bra, ja ibland helt nödvändigt att stanna upp och sörja. Man kan ske har förlorat någon närstående som betytt mycket för en och då kan det vara bra att tillåta sig själv att vara ledsen och bejaka de känslor man har i kroppen. I bästa fall är då denna sorg aktiverande för individen och leder till att det jobbiga kan bearbetas och att det känns bättre. I Triangle of Conflicts modellen placerar sig alltså affekten under ”F-hörnet”. Men det kan också hända att bearbetningen stannar upp och sorgen bara blir till ältande utan att det blir bättre. Det är i dessa fall som affekten placerat sig under ”D-hörnet” och används som ett försvar mot mera adaptiva affekter.

Men varför blir det då såhär? Det är nu man får börja söka efter primära vinster (primary gain) och sekundära eller dolda vinster (secondary or hidden gain) av beteendet.

Den primära vinsten är alltid undvikandet av de inhibitoriska känslorna (A). Att se sig själv som ett hjälplöst offer (D) kan i vissa fall skydda individen genom att blockera känslan av en genuin sorg (F) då den för med sig för mycket obehag (A).

Vilka sekundära vinster finns det då med ett sådant beteende? Jag tänkte här räkna upp ett antal möjliga vinster.

• Kanske får personen mycket stöd och uppmuntran som den annars inte skulle ha fått? Det känns bra att bli omhändertagen och individen får mycket uppmärksamt. Omgivningens stöttning kan bli, för att tala i beteendevetenskapliga termer, en förstärkning som gör att försvaret bibehålls.
• En annan vinst är att individen kanske undviker många jobbiga situationer. Att ständigt vara den svaga och utsatta kan ge individen en ursäkt att kommer lite lättare undan och kanske slippa ta ansvar. ”Lasta inget på mig, ser ni inte hur svag jag är”, blir budskapet individen ger till andra.
• Det kan också vara så att känslan av hjälplöshet har blivit till en del av personens självbild. Att känna sig stark strider mot personen bild av sig själv och hotar därför individens identitet.
• Slutligen kan själva övergivandet av försvaret, i det här fallet offerrollen, i sig vara smärtsamt, då det bl.a. medför att individen blir varse hur mycket tid den förlorat.

Det här var bara några exempel på sekundära vinster som en individ kan få med detta försvar och självklart kan det variera från individ till individ. Men det viktiga är ändå att kunna fastställa vad som bibehåller försvaret så att det kan medvetandegöras så att individen aktivt kan försöka hitta mera adaptiva sätt att sörja. Annars blir som sagt sorgeprocessen inte framåtskridande och ingen förbättring sker.

Vilka nackdelar finns det då med detta försvar? Finns det ens några nackdelar? Är det inte bara ”gött” att faktiskt tycka lite synd om sig själv och kunna luta sig tillbaka och få omgivningens stöd. Eller att komma undan kritik och ansvar för att man är svag och hjälplös, det kan väl inte heller vara så dåligt? Nej visserligen inte, som vi varit inne på tidigare finns det vinster med beteendet men även om ett beteende kortsiktigt medför en vinst så är det inte säkert att det gör det långsiktigt. Några exempel:

• Kanske kommer inte omgivningen orka med att hela tiden stödja den svaga individen. Särskilt om individen hela tiden kommer undan sitt ansvar genom att hänvisa till att den är svag. Risken finns att omgivningen inte längre orkar med och drar sig undan med resultatet att individen plötsligt står där helt utan stöd!
• Sen finns även risken att den individ som ser sig som ett offer lätt uppfattas som kritiserande mot sin omgivning: ”Vadå, förstår ni inte att det faktiskt är synd om mig, hur oempatiska är ni egentligen?” Omgivningens alla krav på individen hotar individens självbild av att vara ett hjälplöst offer och det resulterar i en motreaktion.
• Men den kanske allvarligaste nackdelen är att sorgen i detta fall inte går över! Eftersom den adaptiva känslan (F); den genuina sorgen, orsakar obehag och ångest (A) kommer den att undvikas (D) och inte tillåtas att läka och individen kommer ständigt känna sorg och hur roligt är det?

Det gäller alltså att i dessa fall tydliggöra för individen vilka nackdelarna försvaret för med sig för att finna motivation att förändra det.

Hur ska man då som terapeut kunna hjälpa individer med denna problematik? Det är här som det svåra börjar. Men först en kort sammanfattning av behandlingen. (Jag förutsätter här att individens självbild är så stabil att ingen self-restructuring är nödvändig.)

Behandlingen består behandlingen av fyra steg:

• Defence recognition. Där man försöker lära individen att känna igen försvaret när det kommer upp.
• Defence relinquishing. Där individen ska lära sig att sluta använda försvaret för att möjliggöra desensibiliseringen av den ”fobiska” affekten (F).
• Affect experiencing: Där individen exponeras för den ”fobiska” affekten (F) så att den desensibiliseras.
• Affect expression. Där individen lärs sig att använda den tidigare ”fobiska” affekten på ett adaptivt sätt.

Jag tänkte inte gå in något djupare på de olika stegen utan istället fokusera på vilka svårigheter som kan uppstå när försvaret (D) så starkt påminner om den genuina känslan (F) man vill desensibilisera. I mina funderingar har jag inte så många svar som jag har frågor.

Det första man måste göra att få individen att ens bli varse hur affekten, i det här fallet sorg, används som ett försvar. Det är antagligen jättesvårt. Jag ser ett antal problem som kan uppstå.

• Om individen exempelvis sörjer en närstående som gått bort som den så kanske individen själv tror att den bara genomgår den naturliga sorgeprocessen. Det gäller i så fall att lyckas klargöra hur det sorgebeteendet som individen visar upp skiljer sig från ett mera adaptivt och hindrar läkeprocessen. Dessutom så kanske den affekten som individen uppvisar mycket väl vara en blandning av både försvar (D) och den adaptiva känslan (F) och det gör det ännu mera komplicerat. Hur skiljer man i så fall dessa åt och går det ens att skilja dessa åt?
• Som jag varit inne på tidigare så kan erkännandet av försvaret också vara ett hot mot individens bild av sig själv som ett svagt och hjälplöst offer. Här ligger nog svårigheten att som terapeut samtidigt kunna vara empatisk och förstående för att individen faktiskt har det jobbigt och sörjer – och samtidigt peka på hur sorgen i sig bidrar till problemet. Detta kan komma att tolkas som oförstående från terapeutens sida, ”fattar du inte hur jobbigt jag har det”, och leda till att det terapeutiska samarbetet försämras.

När väl individen blivit varse hur affekten används som ett försvar så blir nästa steg att hitta vad det är som bibehåller det (primary och secondary gain) som jag i detta exempel redan nämn. Problemet som jag kan se i det här läget är att få individen att faktiskt ta ansvar för sin situation – något som står helt emot den känsla av hjälplöshet och att vara ett offer som sorgen kanske medfört.

Självklart är det lätt att se sig som ett offer. Har man exempelvis blivit utsatt för misshandel som barn så är man i juridisk mening ett offer. Men det är inte det som vi talar om här. Det som är viktig att få individen att inse är att även om dennes situation är jobbig så måste den själv bidra till förändringen. Och även om den inte hade ansvar för det som hände då så har den ett ansvar för att ta sig ur det nu. Denna insikt tror jag kan väcka starkt motstånd hos en individ vars självbild till stor del bygger på att den är ett hjälplöst offer.

Här kan Malans andra triangelmodell, Triangle of Persons, komma till användning. Genom att peka på hur förvaret uppkommit i kontakt med närstående tidigare i livet (P) och hur det beteendet då faktiskt kunnat vara adaptivt så kan skuldfrågan lösas. Individen måste lära sig skilja på nu och då, för även m de inte var ansvariga då, så är de själva ansvarig nu för att försvaret bibehålls.

I steget efter så ska den ”fobiska” affekten desensibilisera genom exponering, ungefär som spindelfobi. Det som är viktigt här är att hela tiden hålla borta förvaret (D) så att inte den stör exponeringen. Det kan nog vara svårt eftersom dessa båda så starkt påminner om varandra. Därför är det extra viktigt att försvaret redan har blivit tydligt utforskat så att det lätt känns igen då det uppkommer. Att kunna skilja en sorg ifrån den andra blir alltså av särskild betydelse.

I det slutgiltiga steget så ska individen lära sig hur den adaptiva affekten, i detta fall sorgen, kan uttryckas på ett bra sätt. Återigen blir det viktigt att skilja på försvar och adaptiv känsla så att individen inte faller in i de gamla mönstren.

…att eftersom samma affekt kan fungera på olika sätt är det viktigt att individen både kan känna igen de skilda affekterna men även att den kan förstå vilka orsaksmekanismer som ligger bakom den enskilda affekten. Detta kan vara nog så svårt men likafullt viktigt för att förbättring ska kunna ske och individen inte ska fastna i processen och sörja förgäves.